Leistungsgruppenprüfung und OPS-Strukturprüfung
LOPS-Richtlinie 2026 Version 3 (LOPS-RL 4) veröffentlicht
Der Medizinische Dienst Bund hat eine aktualisierte Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ veröffentlicht. Die LOPS-Richtlinie tritt am 1. August 2026 in Kraft. Sie steht hier mit allen Anlagen als PDF zum Download zur Verfügung.
Die LOPS-Richtlinie ist die Grundlage für die Prüfungen der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen sowie für Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen. Sowohl die OPS-Strukturprüfungen als auch die Leistungsgruppenprüfungen werden von dem für einen Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienst durchgeführt.
Was ist neu?
Ab sofort müssen die Medizinischen Dienste bei Leistungsgruppen nicht mehr prüfen, ob das Krankenhaus die Pflegepersonaluntergrenzen (PPuG) einhält. Die betreffenden Passagen wurden aus dem Richtlinientext und aus der Übersicht der erforderlichen Unterlagen für Leistungsgruppenprüfungen (Anlage 4 der LOPS-Richtlinie) entfernt. Zudem wurden die betreffenden Passagen aus den Anlagen 12 und 13 der Richtlinie entfernt, die die Ergebnisdatenbank beim Medizinischen Dienst Bund betreffen. Mit diesen Änderungen erfolgte eine kurzfristige Anpassung der Richtlinie an die Vorgaben aus dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz. Dieses Gesetz wurde am 10. Juli von Bundestag und Bundesrat beschlossen und am 29. Juli im Bundesgesetzblatt verkündet.
Beauftragung, Antragsstellung und hierfür notwendige Dokumente
Den Antrag für eine OPS-Strukturprüfung stellt das Krankenhaus. Krankenhäuser finden die ausfüllbaren Antragsunterlagen auf der Internetseite des für ihren Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienstes.
Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus eine Leistungsgruppenprüfung, wenn in dem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen.
Prüfzeitraum 2026
Der Medizinische Dienst Saarland legt das erste Quartal 2026 (01.01.2026 bis 31.03.2026) als Prüfzeitraum zugrunde.
Prüfungen aufeinander abstimmen – Aufwand reduzieren
Für den Nachweis der Erfüllung von OPS-Strukturmerkmalen und von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen sind zum Teil dieselben Unterlagen nötig. Um Unterlagen des Krankenhauses bestmöglich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die regelmäßigen (turnusgemäßen) OPS-Strukturprüfungen und Leistungsgruppenprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Kodes und für Leistungsgruppenprüfungen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise.
Im Rahmen der Prüfungen stellt das Krankenhaus dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) und 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen vorliegen.
Antragsformular Strukturprüfung
Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen
Krankenhäuser können seit 2021 eine OPS-Strukturprüfung bei den zuständigen Medizinischen Diensten in den Ländern beantragen. Dabei wird geprüft, ob sie die Strukturmerkmale für bestimmte Leistungen erfüllen. Die zu prüfenden Strukturmerkmale sind in Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird.
Zentraler Inhalt: LOPS-RL: Anlage 10.1-10.4
Widget: Strukturdatenformulare OPS
Der Gesetzgeber hat mit dem KHVVG 65 Leistungsgruppen für die von Krankenhausbehandlungen umfassten Leistungen vorgesehen. Die Leistungsgruppen und die für die jeweilige Leistungsgruppe geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ in Anlage 1 zu § 135e SGB V festgelegt. Die Qualitätskriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses.
Ein Auftrag zur Prüfung kann als gemeinsamer Auftrag zeitgleich für mehrere zu prüfende Leistungsgruppen eines Krankenhausstandortes erfolgen oder als Einzelauftrag je Leistungsgruppe. Bevor eine Leistungsgruppenprüfung beauftragt wird, sollte eine Abstimmung zwischen dem Auftraggeber und dem zuständigen Medizinischen Dienst über die zeitliche Taktung der Aufträge erfolgen. Damit soll in erster Linie eine sachgerechte Abfolge der Leistungsgruppenprüfungen erreicht werden.
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